利用者登録

*印は必須入力項目です。

※はじめに、登録条件をご確認ください。

のりタク　会員規約

会員規約を読み、同意します。

会員登録資格を満たしています。

■基本情報

氏

名

氏（ふりがな）

名（ふりがな）

生年月日
年月日

※カレンダーの「年」をタップして年をお選びください。

性別
男女無回答

郵便番号

※ハイフン「-」は不要です。

※郵便番号を入力すると「町名」まで入力されますので以下番地以降までご入力ください。

住所

※番地以降までご入力ください。

お住いの地区

電話番号①（携帯もしくは自宅の電話番号）

※ハイフン「-」は不要です。

電話番号②（上記以外の電話番号をお持ちの方）

※ハイフン「-」は不要です。

※携帯電話をお持ちの方は、その番号をご記入ください。外出時、携帯電話をご持参いただくとご連絡がスムーズになります。

Eメールアドレス（※携帯推奨）

※choisoko@aisin.co.jpからのメールを受信できるようドメイン設定をお願いします。

※登録いただくと受付状況が自動送信され大変便利です。受付状況の確認は乗車予定日の前日午前７時より前に確定した場合は前日午前７時に、乗車予定日前日の午前７時以降に確定した場合は即時配信されます。

最寄り乗降場

※最寄り乗降場を登録いただくと、受付がスムーズになりますので

　必ずご登録をお願いいたします。

■年齢等の条件

※中学生以下での単独の登録はできません。必ず保護者と一緒に登録をお願いします。

中学生以下の会員
中学生以下の会員です。

（中学生以下）同意保護者氏名

障がい者手帳保持

障がい者手帳を持っています。

利用者登録後、乗車のお申し込みと乗車することが出来ます。

ただし、運転経歴証明及び障がい者手帳の複製（コピー）を送付いただいた後から料金の減免となります。お手持ちの封筒にて、下記住所まで運転経歴証明及び障がい者手帳の複製（コピー）を郵送してください。

【送付先】

〒448-0027　愛知県刈谷市相生町三丁目3番地　富士ビルディング3階

株式会社アイシン　のりタク受付センター宛

車いすで乗車希望

※ドライバーによる介護は出来ませんので、介護者の同行を推奨しております。

■緊急連絡先

※ご家族、ご近所様等、できるだけご記入ください。

氏名

続柄

緊急携帯電話番号

※ハイフン「-」は不要です。

ご質問・伝えておきたいこと

※「登録する」ボタンの送信をもって、利用規約に同意したものとみなします。

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